各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。

第1题

题干

男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时。

患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。

查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt200×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第2题

题干

男性，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。

患者2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量约250～500g，感头晕、乏力、活动后心悸，尿量减少。发病以来体重无下降。饮酒5年余，白酒1～3两/日。

查体：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见蜘蛛痣、出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，PLT300×109/L。便常规：黑软便，镜检（－），隐血（+）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第3题

题干

男性，48岁。间断上腹部隐痛10年，再发伴呕吐3天。

患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、嗳气、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。患者自发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。

查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（+），移动性浊音（－）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb131g/L，RBC4.7×1012/L，WBC6.2×109/L，N0.65，PLT195×109/L。便常规：镜检（－），隐血（－）。肝肾功能正常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第4题

题干

女性，32岁。腹泻、便秘交替出现4个月，伴低热、乏力10天。

患者于4个月前开始，进食生冷食物后出现腹泻，大便4～5次/日，呈糊状，无脓血便，随后几天又出现便秘。遂前往当地医院就诊，按照“肠炎”给予“整肠生”治疗，症状稍有改善，随后症状反复出现。近10天无明显诱因出现发热伴乏力，体温在37.5～38℃之间，午后出现，当地诊所给予左氧氟沙星治疗，体温可恢复正常，但仍有腹泻与便秘交替症状，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往3年前因“腹痛”剖腹探查（具体原因不详），无其他慢性疾病病史。无家族史及遗传史。

查体：T37.5℃，P88次/分，R16次/分，BP115/70mmHg。贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，腹部正中可见一长约3cm手术切口，伤口愈合好，右下腹深压痛，无反跳痛，可触及大小约3cm×2cm包块，活动度好，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb100g/L，RBC3.7×1012/L，WBC9.0×109/L，L0.55，PLT280×109/L。便常规：镜检（－），隐血（+）。尿常规正常。血沉52mm/h。气钡灌肠：升结肠充盈不满意，回盲部可见跳跃征。胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第1题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.急性弥漫性腹膜炎。（1分）

2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）。（3分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.急性弥漫性腹膜炎

（1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。（1分）

（2）血白细胞及中性粒细胞比例增高。（1分）

2.十二指肠溃疡穿孔

（1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，很快波及右下腹。（1.5分）

（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。（1分）

（3）查体：肝浊音界消失。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.急性阑尾炎。（1分）

2.急性胆囊炎。（1分）

3.急性胰腺炎。（1分）

4.急性肠梗阻。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.立位腹部X线平片或透视。（2分）

2.腹部CT或B超。（1分）

3.血、尿淀粉酶测定。（1分）

4.诊断性腹腔穿刺。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.禁饮食，胃肠减压。（1分）

2.补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。（1分）

3.急症手术治疗。（2分）

第2题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.上消化道出血。（2分）

2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得0.5分）。（1分）

3.失血性贫血（答“贫血”得0.5分）。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.上消化道出血

（1）以黑便及急性失血相关症状（头晕、乏力、心悸）为主要临床表现。（1分）

（2）贫血貌，睑结膜苍白，心动过速，肠鸣音活跃。（1分）

（3）便隐血（+）。（0.5分）

2.十二指肠溃疡

（1）中青年男性，慢性病程。（0.5分）

（2）主要临床表现：节律性、周期性上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。（1分）

（3）上腹压痛。（0.5分）

3.失血性贫血

黑便、便隐血（+）、血Hb及RBC减少。（0.5分）

三、鉴别诊断（3分）

1.胃癌。（1.5分）

2.食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）

3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变）。（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.监测血常规、网织红细胞、便常规+隐血、查血型。（1分）

2.肝、肾功能，凝血酶原活动度。（0.5分）

3.胃镜或出血停止后行上消化道X线钡剂造影检查（未注明“出血停止后”行上消化道X线钡剂造影检查不得分）。（1.5分）

4.择期Hp相关检查。（1分）

5.腹部B超检查。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。（0.5分）

2.扩容补液，备血、必要时输血。（1分）

3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。（1.5分）

4.应用胃黏膜保护剂。（1分）

5.若有Hp感染，择期实施Hp根除治疗。（1分）

第3题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）。（3分）

2.幽门梗阻。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）

1.中年男性，慢性病程，反复发作。（1分）

2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。（2分）

3.上腹深压痛，振水音（+）。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.胃癌。（1.5分）

2.肠梗阻。（1分）

3.胆石症、胆囊炎。（1分）

4.慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）。（0.5分）

四、进一步检查（6分）

1.胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。（2分）

2.血糖及电解质、动脉血气分析。（1分）

3.立卧位腹部X线平片。（1分）

4.幽门螺杆菌相关检测。（0.5分）

5.腹部B超或上腹部CT检查。（1分）

6.肿瘤标志物检测。（0.5分）

五、治疗原则（4分）

1.禁食。（1分）

2.营养支持治疗，维持水电解质平衡。（0.5分）

3.胃肠减压。（0.5分）

4.静脉应用抑酸剂治疗。（1.5分）

5.必要时手术治疗。（0.5分）

第4题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.肠结核。（2分）

2.慢性病贫血。（0.5分）

3.右上肺陈旧性肺结核。（0.5分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）

1.肠结核

（1）青年女性，慢性病程。（0.5分）

（2）右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服左氧氟沙星有一定疗效。（1分）

（3）查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，触及腹部包块，移动性浊音（－）。（1分）

（4）实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。气钡灌肠示升结肠充盈不满意，回盲部跳跃征。（2分）

2.慢性病贫血

患者贫血貌，Hb100g/L。（1分）

3.右上肺陈旧性肺结核

胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.炎症性肠病。（1.5分）

2.慢性阑尾炎。（1分）

3.结肠癌。（1分）

4.肠粘连。（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.结核菌相关检查，如PPD试验。（1分）

2.结肠镜检+活检。（2分）

3·肝肾功能、血糖、凝血、粪便病原学检查。（1分）

4.腹部超声。（0.5分）

5.血CRP、肿瘤相关检查。（0.5分）

五、治疗原则（4分）

1.营养支持和休息。（1分）

2.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。（2.5分）

3.对症治疗及健康教育。（0.5分）