各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。

第1题

题干

男性，21岁。突发头晕、气促1天，加重伴晕厥2小时。

患者3小时前无明显诱因突然出现头晕、气促活动后加重，休息或改变体位症状无缓解，无畏寒、发热，无咳痰，无胸痛、咯血，2小时前上述症状加重并出现晕厥，为进一步治疗入院。既往健康，无结核、肝炎等传染病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传病史，无吸烟、酗酒史。

查体：T36.5℃，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。口唇发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。颈静脉充盈，心律齐，心率110次/分，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、三尖瓣区收缩期杂音。双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.0×109/L，N0.7，PLT100×109/L，血浆D－二聚体15.3μg/mlFEU（正常＜0.5）。心电图示：窦性心动过速。胸片提示：右下肺肺纹理变细，肺野透亮度增加。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第2题

题干

男性，59岁。间断咳嗽、咳痰伴发热半年就诊，加重1周。

患者半年前无诱因出现刺激性咳嗽，给予止咳、祛痰治疗后症状略改善。其后间断出现咳嗽、咳痰症状，有时伴有发热，每次发作时静脉应用抗生素治疗，症状可缓解。曾2次行胸部X线片检查均提示右肺上叶肺炎。1周前咳嗽加重，咳黄痰，伴发热，最高体温38.5℃。血常规：Hb125g/L，WBC12.0×109/L，N0.88，PLT21×109/L。胸部X线片示“右上肺大片状致密影，水平裂明显上移”。给予静脉滴注“头孢”治疗，4天后体温恢复正常，痰量明显减少，为白痰。发病以来精神、食欲尚可，大小便正常，体重下降约5kg，既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟20余年，20支/日。否认遗传病家族史。

查体：T37.6℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音，呼吸音低，语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第3题

题干

男性，37岁。咳嗽、咳痰3周。

患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。行胸部X线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。发病以来，大小便正常，体重下降约3kg。既往糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗，空腹血糖波动7～8mmol/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史，无烟酒嗜好，否认遗传病家族史。

查体：T36.6℃，P86次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.5×109/L，N0.70，L0.26。ESR75mm/h。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第4题

题干

男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。

患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。

查体：T38.5℃，P102次/分，R28次/分，BP136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb143g/L，WBC13.5×109/L，N0.86，PLT285×109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaO256mmHg，PaCO260mmHg，HCO3－28mmol/L。

胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第1题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

肺动脉血栓栓塞症。（4分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.青年男性，急性起病。（1分）

2.突发不明原因头晕、气促伴晕厥。（1分）

3.查体心率加快，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、三尖瓣区收缩期杂音。（1分）

4.辅助检查血浆D－二聚体升高，心电图示窦性心动过速，胸片提示肺动脉阻塞征。（2分）

三、鉴别诊断（4分）

1.原发性肺动脉高压。（1分）

2.主动脉夹层。（1分）

3.脑血管意外。（1分）

4.主动脉狭窄。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.下肢深静脉超声。（2分）

2.肿瘤标志物。（1分）

3.CTPA或MRPA检查。（1分）

4.必要时行冠脉DSA检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.监测生命体征，吸氧。（1分）

2.抗凝治疗。（1分）

3.必要时溶栓治疗。（1分）

4.寻找病因，进行病因治疗等。（1分）

第2题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.右上肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分）

2.右上肺不张，支气管肺癌可能性大（仅答“支气管肺癌”得1分）。（2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.右上肺阻塞性肺炎

（1）发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。（0.5分）

（2）右上肺不张体征（叩诊浊音，呼吸音低、语音共振减弱）。（0.5分）

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。（1分）

（4）胸部X线片示右上肺不张。（0.5分）

1.右上肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分）

2.右上肺不张，支气管肺癌可能性大（仅答“支气管肺癌”得1分）。（2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.右上肺阻塞性肺炎

（1）发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。（0.5分）

（2）右上肺不张体征（叩诊浊音，呼吸音低、语音共振减弱）。（0.5分）

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。（1分）

（4）胸部X线片示右上肺不张。（0.5分）

5.痰细菌学检查（含抗酸染色）、细胞学检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.休息、营养支持。（1分）

2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。（1分）

3.静脉滴注广谱抗生素。（1分）

4.待诊断明确后，进行下一步治疗（手术或化疗）。（1分）

第3题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.右下肺浸润性肺结核。（3分）

2.2型糖尿病。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.右下肺浸润性肺结核

（1）中青年男性，亚急性起病。（0.5分）

（2）咳嗽、咳痰3周，抗生素治疗无效。体重下降。（1分）

（3）糖尿病血糖控制不理想，为结核好发因素。（1分）

（4）血常规正常，ESR显著增快。（0.5分）

（5）胸部X线片：右肺下叶背段（结核好发部位）见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。（1分）

2.2型糖尿病

糖尿病病史，口服降糖药物治疗，空腹血糖高。（1分）

三、鉴别诊断（3分）

1.肺炎。（1.5分）

2.肺脓肿。（1.5分）

四、进一步检查（5分）

1.痰病原学检查（涂片抗酸染色、细菌培养+药敏）。（1.5分）

2.PPD试验、结核抗体。（1分）

3.肝、肾功能，血糖，糖化血红蛋白。（1.5分）

4.胸部CT，必要时行支气管镜检查。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.休息，加强营养支持治疗。（1分）

2.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（仅答“抗结核治疗”得2分）。（3分）

3.积极治疗糖尿病（或答胰岛素治疗糖尿病）。（1分）

第4题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.右下肺肺炎。（1分）

2.慢性阻塞性肺疾病。（1.5分）

3.II型呼吸衰竭。（1.5分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）

1.右下肺肺炎

（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。（0.5分）

（2）查体：右下肺湿性啰音。（0.5分）

（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。（0.5分）

（4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。（0.5分）

2.慢性阻塞性肺疾病

（1）老年男性，吸烟史。（1分）

（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。（1分）

（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。（1分）

3.II型呼吸衰竭

动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.支气管哮喘。（1.5分）

2.支气管扩张。（1分）

3.左心衰竭。（1.5分）

四、进一步检查（4分）

1.肝、肾功能，血电解质。（1分）

2.心电图，超声心动图。（1分）

3.痰病原菌培养及药敏试验。（1分）

4.肺功能检查（治疗后）。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。（1分）

2.静脉点滴广谱抗生素。（1分）

3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。（1.5分）

4.必要时机械通气。（0.5分）