各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。

第1题

题干

男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。

患者10年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后，症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV，改善率6％（120ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.3℃，P100次/分，R23次/分，BP135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb135g/L，WBC8.5×109/L，N0.72，PLT205×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第2题

题干

女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。

患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续3～4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb156g/L，WBC8.5×109/L，N0.88，PLT245×109/L。

胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第3题

题干

男性，67岁。反复咳嗽、咳痰，痰中带血20年，加重伴发热5天。

患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量为30～50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛，胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量为50～100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4℃。无痰中带血，自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，治疗欠佳。本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟40年，15～20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。

查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇无发绀。肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音。双手可见杵状指。

实验室检查：血常规：Hb153g/L，RBC4.71×1012/L，WBC12.3×109/L，N0.85，PLT255×109/L。

胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第4题

题干

男性，25岁。发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。

患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味，无咯血、胸痛。1天来活动后出现呼吸困难，自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常，大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，杆状核0.08，N0.85，PLT225×109/L。动脉血气分析：pH7.47，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，HCO3－22.5mmol/L。

胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第1题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）

（1）老年男性，长期吸烟史。（1分）

（2）慢性咳嗽、咳痰，春季明显，活动后气短。（1分）

（3）肺功能示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分）

（4）1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分）

2.左侧自发性气胸

（1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）

（2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.支气管哮喘。（1分）

2.支气管扩张。（1分）

3.肺栓塞。（1分）

4.肺大疱。（1分）

四、进一步检查（3分）

1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分）

2.动脉血气分析检查。（1分）

3.心电图，超声心动图检查。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.休息、鼻导管吸氧。（1.5分）

2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）

3.应用支气管舒张剂。（1分）

4.戒烟，健康教育。（0.5分）

第2题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.支气管哮喘（急性发作期）。（3分）

2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.支气管哮喘（急性发作期）

（1）中年女性，慢性病程。（0.5分）

（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。（1分）

（3）过敏性鼻炎病史。（0.5分）

（4）凌晨憋醒，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）

（5）支气管舒张试验阳性。（1分）

2.右下肺炎

（1）发热伴咳嗽、咳黄痰。（0.5分）

（2）中性粒细胞比例增高。（0.5分）

（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。（0.5分）

三、鉴别诊断（3分）

1.慢性阻塞性肺疾病。（1.5分）

2.左心衰竭。（1分）

3.变态反应性肺浸润。（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.动脉血气分析。（1分）

2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。（1分）

3.痰病原学检查（细菌培养+药敏试验）。（0.5分）

4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5分）

5.症状控制后复查肺功能。（1分）

6.症状控制后行皮肤过敏原试验。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.休息、吸氧、止咳、祛痰。（0.5分）

2.口服或静脉点滴糖皮质激素。（1.5分）

3.联合使用支气管舒张剂。（1.5分）

4.抗感染治疗。（1分）

5.必要时机械通气治疗。（0.5分）

第3题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.支气管扩张。（2分）

2.双下肺肺炎。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.支气管扩张

（1）老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血。（0.5分）

（2）查体：双下肺湿啰音，杵状指。（0.5分）

（3）胸部CT：双肺多发囊状阴影，“双轨征”。（1分）

2.双下肺肺炎

（1）发热，痰量增加，脓性痰。（1分）

（2）查体：双下肺湿啰音。（1分）

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（0.5分）

（4）胸部CT：双下肺斑片状阴影。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）

2.肺结核。（1分）

3.支气管肺癌。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.肝、肾功能，肿瘤标志物。（1分）

2.痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。（1分）

3.动脉血气分析。（1分）

4.肺功能检查（病情控制后）。（1.5分）

5.必要时支气管镜检查。（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1.休息、吸氧、营养支持。（1.5分）

2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。（1.5分）

3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。（1分）

4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。（1分）

第4题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.右下肺炎（答“肺炎”得1.5分）。（3分）

2.I型呼吸衰竭。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.右下肺炎

（1）青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄黏痰。（1分）

（2）有呼吸困难症状。（0.5分）

（3）右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）。（1分）

（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。（1分）

（5）胸部X线片示右肺下野大片状致密影。（0.5分）

2.I型呼吸衰竭

（1）有急性呼吸困难症状。（0.5分）

（2）动脉血气分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.肺脓肿。（2分）

2.肺结核。（2分）

四、进一步检查（5分）

1.血电解质，血糖，肝、肾功能。（1分）

2.痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验。（1分）

3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。（1分）

4.必要时胸部CT检查。（1分）

5.必要时支气管镜检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.休息、退热、止咳、祛痰。（1分）

2.吸氧。（1分）

3.广谱抗菌药物行抗感染治疗。（1.5分）

4.必要时机械通气。（0.5分）