各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。

第1题

题干

女性，35岁。咳嗽、发热伴胸痛20天，加重3天。

患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6～37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常。无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”效果欠佳。3天前上述症状加重，同时伴活动后气短。无咯血、鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，右侧呼吸动度减小，叩诊语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，听诊右下肺呼吸音消失。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：Hb112g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，PLT205×109/L，ESR52mm/h。胸部X线片示右肺肋膈角变钝，未见液气平面。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第2题

题干

男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。

患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服“感冒药”效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。既往体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3～5支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。

查体：T39.3℃，P96次/分，R25次/分，BP118/82mmHg。急性热病容，口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb147g/L，RBC5.3×1012/L，WBC15.8×109/L，N0.91，PLT269×1012/L。

胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第3题

题干

男性，60岁。发热伴咳嗽、咳痰2周，加重伴胸闷、胸痛3天。

患者2周前着凉后突发寒战、高热，体温最高达39.6℃。伴咳嗽，咳少量脓性痰，未前往医院就诊，口服“阿莫西林”效果欠佳。3天前，上述症状加重，伴胸闷、胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。既往体健。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。

查体：T39.8℃，P92次/分，R25次/分，BP118/82mmHg。急性热病容，口唇无发绀。左胸廓呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.6×1012/L，WBC20×109/L，N0.89，PLT270×109/L，肝肾功能正常。

胸部X线片：左下肺见大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。超声引导下穿刺：抽出脓性液体。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第4题

题干

女性，56岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。

患者2小时前乘火车，因火车紧急制动，导致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部和上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

一、初步判断

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

三、鉴别诊断

四、进一步检査

五、治疗原则

第1题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

右侧结核性胸膜炎。（2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.中青年女性，咳嗽、发热伴胸痛，午后低热，抗生素治疗无效。（1.5分）

2.查体右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，听诊右下肺呼吸音消失。（1分）

3.血沉增快。（0.5分）

4.胸片提示右肺肋膈角变钝。（2分）

三、鉴别诊断（3分）

1.类肺炎性胸腔积液。（1分）

2.恶性胸腔积液。（1分）

3.其他原因引起的胸腔积液。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.肝肾功能、电解质等。（1分）

2.胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养。（2分）

3.PPD试验。（0.5分）

4.胸水CEA检测。（0.5分）

5.必要时胸部CT检查。（1分）

五、治疗原则（7分）

1.休息，加强营养，支持治疗。（2分）

2.胸腔穿刺抽液。（2分）

3.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（3分）

第2题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.左下肺肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分）

2.左侧类肺炎性胸腔积液。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.左下肺肺炎

（1）中青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。（1分）

（2）白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。（1分）

（3）胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。（1分）

2.左侧类肺炎性胸腔积液

（1）左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。（1分）

（2）查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱）。（0.5分）

（3）胸部X线片示左侧胸腔积液。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.肺结核。（1.5分）

2.肺脓肿。（1.5分）

3.脓胸。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。（2分）

2.动脉血气分析。（0.5分）

3.胸水常规、生化、病原学检查、PPD试验。（1.5分）

4.肝、肾功能，血电解质，血糖。（0.5分）

5.必要时胸部CT，支气管镜检查。（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1.休息、退热、止咳、营养支持。（1分）

2.静脉点滴广谱抗生素。（2分）

3.胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）。（1.5分）

4.防治并发症。（0.5分）

第3题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（3分）

急性脓胸（左侧）。（3分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.中年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰、高热伴胸痛。（1分）

2.查体：左胸廓呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。（2分）

3.辅助检查：白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，胸部X线检查：左下肺见大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。超声引导下穿刺：抽出脓性液体。（2分）

三、鉴别诊断（4分）

1.肺结核。（1.5分）

2.肺脓肿。（1.5分）

3.其他类型胸腔积液。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色）。（2分）

2.血培养检查。（0.5分）

3.胸腔穿刺液常规及生化检查，病原学检查。（1.5分）

4.肝、肾功能，血电解质，血糖，血气。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.休息、营养支持。（1分）

2.经验性广谱抗生素抗感染，根据药敏试验调整。（2分）

3.彻底排净脓液，使肺早日复张。（1.5分）

4.退热、止咳。（0.5分）

第4题 参考答案

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）。（1.5分）

2.右侧张力性气胸。（1分）

3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”也得0.5分）。（0.5分）

4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”也得1分）。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.右侧多根肋骨骨折

（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。（0.5分）

（2）局部压痛明显。（0.5分）

2.右侧张力性气胸

（1）严重呼吸困难，大汗。（0.5分）

（2）体征：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。（0.5分）

（3）颈静脉怒张。（0.5分）

3.右侧血胸

（1）有胸部外伤史。（0.5分）

（2）右侧胸腔积液体征：右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失。（0.5分）

4.休克

（1）有外伤史，烦躁，大汗。（0.5分）

（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，眼睑膜苍白。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.心脏压塞。（1分）

2.闭合性气胸。（1分）

3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）。（1分）

4.支气管断裂。（1分）

四、进一步检查（4分）

1.诊断性胸腔穿刺。（1分）

2.超声心动图。（1分）

3.血常规、血生化。（1分）

4.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查（答出其中任何一种均可得1分）。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.抗休克治疗。（1分）

2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答出“立即”两字得0.5分）。（1分）

3.固定胸壁、镇痛。（1分）

4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。（1分）

5.使用抗生素预防感染。（0.5分）

6.必要时开胸探查。（0.5分）